مقدمه ای بر مدیریت ایمنی فرایند  CCPS – بخش سوم

در بخش های اول و دوم این متن، پیلارهای اول، دوم و سوم که در مجموع 16 عنصر از مدل 20 گانه CCPS را در خود داشتند عنوان گردید. در این بخش پیلار چهارم شامل 4 عنصر زیر تبیین می شود:

  1.  ریشه یابی رویداد(Incident Investigation)
  2. اندازه گیری و سنجش(Measurement and Metrics)
  3. ممیزی(Audit)
  4.  بازنگری مدیریت و بهبود مستمر ( Management Review and Continuous Improvement)

 

مجددا تاکید می شود که هر کدام از پیلارها و عناصر درون آن بایستی با تدوین دستورالعمل ها و روش های اجرایی عملیاتی به دقت اجرایی و پیگیری گردد و با تعیین شاخص های کلیدی عملکرد مناسب(KPI) این موارد را پایش و ارزیابی نمود. اهمیت تعیین KPI مناسب به حدی بوده است که یکی از عناصر اصلی مدل به در این پیلار (Measurement and Metrics) به آن اختصاص یافته است.

نکته مهم دیگر در سیستم مدیریت ایمنی فرایند، وجود رابطه تعاملی بسیار قوی بین تمامی پیلارها و المان ها می باشد.  که در بخش های قبلی هم عنوان گردید.

پیلار چهارم: یادگیری از تجربیات ( Learn From Experience):

 

پیلار سوم با عنصر واکنشی مدیریت شرایط اضطراری پایان یافت. در این بخش بررسی ریشه ای رویداد به عنوان اولین عنصر برای یادگیری از تجربیات مطرح می شود.

  1. ریشه یابی رویداد(Incident Investigation)

این عنصر هفدهمین عنصر از مجموعه 20 گانه عناصر مدل می باشد. ریشه یابی رویداد دومین عنصر واکنشی بعد از وقوع رویداد است که ریشه یابی منطقی و اصولی رویدادها را عنصری بسیار مهم در یادگیری از تجربیات و بهینه تر ساختن سیستم می داند.

مطابق مدل CCPS، 4 چهار هدف برای سیستم ریشه یابی موثر رویداد وجود دارد:

  1. تشویق کارکنان به گزارش تمامی رویدادها شامل شبه حوادث ( Near Miss (NMI))
  2. اطمینان از اینکه ریشه یابی انجام شده علل ریشه ای(Root Causes) را مشخص می کند.
  3. تعیین اقدامات پیشگیرانه پیشنهادی( Recommended Preventive Measures)
  4. اطمینان از پیگیری اقدامات (Ensuring Follow up Actions)

تشویق کارکنان به گزارش تمامی رویدادها ( شامل حوادث و شبه حوادث) نیاز به تعهد و فرهنگ مثبت سازمانی دارد. از این رو این عنصر با پیلار اول ( تعهد مدیریت) و عناصر مشارکت، صلاحیت و نیز آموزش ارتباط بسیار تنگاتنگی خواهد داشت و از هم ورودی می گیرند. در این راستا لازم است ضمن نگاه مثبت توسط کارفرما، با این هدف که فرهنگ سرزنش در سازمان غالب نگردد، مکانیزم های تشویقی لازم نیز پیش بینی و جاری سازی گردند. باید به افراد این اطمینان خاطر داده شود که گزارش دهی تمامی رویدادها شامل موارد مربوط به خود فرد نیز می شود و هدف فقط ریشه یابی و اتخاذ رویکردهای پیشگیرانه است. در صورت غالب شدن فضای ترس و سرزنش، یکی از مکانیزم های اساسی یادگیری از تجربیات از بین خواهد رفت و سازمان آسیب خواهد دید.

سازمان بایستی فرمت های لازم برای گزارش دهی و نیز مکانیزم های ارتباطی موثر و سریع را در این خصوص ایجاد و ضمن در دسترس کارکنان قرار دادن، به افراد نیز اموزش دهد.

ریشه یابی رویدادها بایستی توسط کمیته اجرایی مشخص و مطابق دستورالعمل معین انجام پذیرد. در این کمیته بایستی نمایندگان کارگران در صحنه و نیز ناظران عملیاتی در کنار پرسنل HSE حاضر و در صورت نیاز به تخصص های بیرونی این موارد نیز تامین گردد.

تمامی کارکنان بایستی اطمینان یابند که هدف از ریشه یابی رویداد تنها بهبود سیستم از طریق اتخاذ رویکردهای پیشگیرانه است.  از این رو موارد زیر را می توان به عنوان مستندات پایه ای ریشه یابی حوادث نام برد:

  • گزارش رویداد تنظیم شده توسط پرسنل اجرایی و نیز ناظر ایمنی
  • مصاحبه و اظهارات شاهدان در صحنه
  • بررسی مستندات ضبط شده مانند نقشه ها، مجوزهای کاری و...
  • بررسی تصاویر دوربین هاف فیلم ها و عکس ها از صحنه حادثه

بایستی در این خصوص ضمن تدوین دستورالعمل های عملیاتی جامع شامل تکنیک ریشه یابی رویداد، زمان بازدید از صحنه، اقدامات حفاطت از صحنه و مسئولیت ها و وظایف پرسنل ریشه یابی رویداد انجام پذیرد.

نتایج ریشه یابی رویدادها بایستی در قالب برنامه های اجرایی تدوین و ضمن تعریف مسئولیت ها، الویت ها و زمان بندی، موارد را به دقت پیگیری نمود.

  1. اندازه گیری و سنجش(Measurement and Metrics)

در تمامی المان های 20 گانه مدل، تعیین KPI مناسب به عنوان یک ضرورت برای جاری سازی عناصر عنوان گردید. چرا که بدون داشتن شاخص مناسب و پایش ( Monitoring) مناسب نمی توان از انطباق با برنامه اطمینان حاصل نمود. مطابق با مدل PSM مرکز ایمنی فرایندهای شیمیایی آمریکا (CCPS):

" تعیین و به کارگیری شاخص های مرتبط ایمنی فرایند در طول چرخه عمر فرایند یکی از چهار عنصر یادگیری از تجربیات در ایمنی فرایند مبتنی بر ریسک می باشد".

در این راستا استفاده از 2 نوع شاخص مورد تاکید واثع شده است:

  • شاخص های گذشته نگر ( Lagging): شاخص هایی که صرفا میتنی بر عملکرد گذشته سازمان می باشد. مواردی از قبیل نفر ساعت کار بدون حادثه، نفر ساعت اموزش ها، تعداد مجوزهای کاری و... در این دسته قرار می گیرد.
  • شاخص های آینده نگر ( Leading): شاخص هایی هستند که به عنوان مکمل شاخص های Lagging، برنامه ریزی در خصوص عملکرد آتی سازمان را نشان می دهد. اهداف تعیین شده آتی برای کاهش نرخ حوادث،  برنامه بازرسی های ایمنی، تعداد تغییرات بسته نشده، تعداد موارد اقدامی معلق و... در این گروه واقع می شود.

 

  1. ممیزی(Audit)

عنصر نوزدهم مدل با هدف درس گیری از تجربیات به ممیزی سیستم ایمنی فرایند اختصاص یافته است. سازمان بایستی با تدوین دستورالعمل های عملیاتی و ایجاد زیرساخت های لازم، با هدف بهبود عملکرد سیستم ایمنی فرایند، ممیزی های دوره ای را انجام و ضمن شناسایی موارد، آنها را پیگیری نماید.

بر مبنای مدل CCPS " عنصر ممیزی یکی از اصول اقدامات کنترل کیفیت در برنامه های ایمنی فرایند و یکی از عناصر اصلی گردآوری فرصت ها برای یادگیری از تجربیات است." همچنین بر مبنای مدل، " ممیزی پایه عنصر Check " در چرخه PDCA است.

از آنجاییکه مدل PSM مجموعه ای از عناصر سیستماتیک اما یکپارچه می باشد، عنصر ممیزی اطمینان خواهد داد که هر یک از عناصر مطابق با انتظار عمل می کند.

این عنصر نیز نیازمند تدوین دستورالعمل های مدون، به همراه ایجاد زیرساخت ها و تامین منابع  می باشد که بایستی انجام شود و برای پایش آن شاخص مناسب عملکردی تعریف نمود.

  1. بازنگری مدیریت و بهبود مستمر ( Management Reviewing and Continuous Improvement)

آخرین عنصر از عناصر 20 گانه مدل CCPS می باشد و ورودی اصلی آن نتایج عنصر قبلی، ممیزی، می باشد. این عنصر یک سیستم ارزیابی دوره ای برای اطمینان از عملکرد مطلوب کل عناصر مدل، و پایش مسیر آن توسط مدیریت سازمان می باشد تا در صورت لزوم بازنگری لازم صورت پذیرد.

از آنجا که ممیزی های خارجی توسط موسسات اعتباردهنده در بازه های زمانی طولانی انجام می شود، این عنصر به عنوان فرایند پایشی مستمر سازمانی پیش بینی و اجرایی گردیده است تا " شکاف بین فعالیت های کاری روزانه و ممیزی دوره ای رسمی پر شود".

این مهم هم نیازمند تعریف دستورالعمل جامع بوده و بایستی با تعیین KPI  مناسب از اثربخشی آن اطمینان حاصل نمود.

 

پایان